施今墨医案解读

第三章消化系统疾病(2)

纳呆又叫食欲不振、饮食乏味。有慢性萎缩性胃炎所致者，有热性病胃阴受损者，有癌瘤放、化疗后伤及阴液者，有罹各种慢性病证胃气不足、胃阴缺乏者种种。施师常用养胃阴、生发胃气为治，本案用沙参、石斛、乌梅养胃阴，生胃津；鸡内金、生谷麦芽、荷叶、白梅花（又叫绿萼梅、绿梅花）疏肝气、生发胃气，健脾和胃以助气开胃增食之效。

白术——鸡内金

白术甘温补中，苦温燥湿，补脾化湿，益气生血，和中消滞，固表止汗；鸡内金甘平无毒，生发胃气，养胃阴、生胃津、消食积、助消化，固摄缩尿，化结石。二药伍用，白术偏于补，内金善于消。白术多用、久服有壅滞之弊，故与鸡内金伍用，其弊可除。二药相合，一补一消，补消兼施，健脾开胃之力更彰。

施老临证处方时，习惯以焦白术、生内金伍用。白术炒焦，意即加强健脾止泻作用；鸡内金多取生品，目的是为保持其有效成分，以增强治疗作用。

乌梅——木瓜

乌梅为梅树未成熟的果实（青梅）经加工蒸制，待变为乌黑色而成。其味酸，清凉生津，益胃止渴；木瓜为海棠的成熟果实。本品实小如瓜，味酸得木之正气，故名木瓜。本品酸温，和肝脾、生胃津、助消化。二药伍用，其功益彰，疏肝和胃，理脾化湿，养胃阴、生胃津、开胃口、增食欲之力增强。

乌梅、木瓜伍用，出自《临证指南》。叶天士创脾胃之疾养胃阴之说，观其立论云：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”又云：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴则安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”

叶氏养胃阴者，取甘平或甘凉之品，药用石斛、麦冬、生白芍、沙参、生白扁豆、乌梅之类，以使津液来复，通降和合，即宗《内经》所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。

施师遵叶氏之法，在辨证施治精神的指导下，对热性病后期，消化系统疾病（如萎缩性胃炎，胃、十二指肠溃疡），表现为不饥少纳，或不饥不纳，口干、舌红少苔、欠润，脉细数者，在养胃阴的基础上，加上生发胃气之品，诸如乌梅、木瓜、生谷（麦）芽、生内金之类，其效更著。尝治一男性胃溃疡患者，久治不效，故行胃大部切除术，术后年余，仍然纳谷不佳，甚则毫无食欲，进食发愁，患者形体瘦弱，舌红无苔，六脉细弱，以生内金、紫丹参、生谷芽、生麦芽、木瓜、乌梅、生白芍、佩兰叶、节菖蒲诸药调治，药服十余剂，饮食倍增，体力好转。可见药证相符，数剂而愈。

生谷芽——生麦芽（见第13页）。

注：绿萼梅又叫绿梅花，味酸涩，性平。入肝、胃经。疏肝解郁，开胃生津。治肝郁气滞，胸胁胀闷，脘腹疼痛，食欲不振，梅核气，暑热烦渴。

第四节食管狭窄（噎膈）

一、阴亏气滞

贾某男79岁病历号52、8、342

平素嗜酒，数月来情怀抑郁，食减便燥，渐至进食有时作噎，咽下困难。现只能进半流质食物，硬食已有2个月不能进矣。胸际闷胀微痛，饭后尤甚，有时吐白黏沫，口干，不思饮，大便干燥四五日一行，夜寐多梦，精神萎顿，体重减轻，经某医院检查，谓食管狭窄，未发现癌变。

舌苔白而燥，脉沉涩。

【辨证立法】

平素嗜酒，加之情志怫逆，气郁积聚，致使阴阳不和，三焦闭塞，咽噎不利，拒格饮食，渐至津液干枯，口燥便难。治宜顺气开郁，养阴润燥。

【处方】

薤白头10克

全瓜蒌18克（同捣）

炒枳实6克

油当归12克

川郁金10克

广陈皮6克

杏仁各6克（同捣）

麦冬各5克

清半夏10克

赭石15克

旋覆花5克（同布包）

火麻仁15克

茜草根10克

淮牛膝10克二诊：前方服3剂，诸证如前，胸际略畅，大便仍燥。加晚蚕沙10克、皂角子10克，再服五剂。

三诊：服药5剂，自觉诸症有所减轻，能稍进馒头类食物，大便仍微干，2日一行，身倦少力。

【处方】

薤白头10克

晚蚕沙

炒皂角子各10克（同布包）

杏仁各6克（同捣）

淮牛膝10克

糖瓜蒌24克

茜草根10克

炒枳实6克

川郁金10克

野於术10克

赭石12克

旋覆花10克（同布包）

油当归12克

火麻

郁李仁18克

6克（同捣）【解读】

中医无食管狭窄病名，综观脉证，是属噎膈之症。张景岳云：“噎膈一证必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上。”何梦瑶云：“酒客多噎膈，食热酒者尤多。以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”

施师治疗此病常用调气润养之剂屡屡奏效，以旋覆代赭汤，瓜蒌薤白半夏汤加减为主，佐以桃、杏仁、油当归滑润之药，二冬滋阴养津，郁金、枳实、茜草、陈皮等开郁顺气。

旋覆花——赭石（见第39页）。

糖瓜蒌——薤白（见第74页）。

桃仁——杏仁（见第66页）。

天冬——麦冬

天冬甘苦而寒，养阴清热，润燥生津，润肺止咳；麦冬甘苦微寒，清心润肺，养胃生津，养阴润燥。二药伍用，其功益彰，滋阴润燥，畅利三焦，改善咽下功能之妙用。

天冬，麦冬伍用，名曰二冬膏。出自清·张璐《张氏医通》。用以治疗肺胃燥热，咳嗽少痰，咽喉燥症。施师用其治疗糖尿病之上消诸症，具有降低血糖之功。

张锡纯说：“天冬，味甘微辛，性凉，津液浓厚滑润。其色黄兼白，能入肺以清燥热，故善利痰宁嗽；入胃以消实热，故善生津止渴。津浓液滑之性，能通利二便、流通血脉、畅达经络，虽为滋阴之品，实兼能补益气分。”又说：“麦冬，味甘，性凉，气微香，津液浓厚，色兼黄白。能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽，即引肺气清肃下行，通调水道以归**。盖因其性寒凉、液浓、气香，而升降濡润之中，兼具开通之力，故有种种诸效也。用者不宜去心。”

笔者体会，天冬、麦冬均为甘寒清润之品，二者养阴润燥之功相似，故相须为用。麦冬入肺经，养肺阴；天冬兼入肾经，润肾燥。二药相合，有金水相生之妙用。

火麻仁——郁李仁

火麻仁滑利下行，走而不守，润燥滑肠，通便泻下；郁李仁体润滑降，下气利水，行气通便，滑肠泻下。火麻仁偏走大肠血分，郁李仁偏入大肠气分。二药伍用，一气一血，相互为用，气血双调，通便泻下的力量增强。

火麻仁、郁李仁均为植物的成熟种子，都含有丰富的油脂，二药伍用，润肠通便力增。笔者体会，火麻仁、郁李仁伍用，尤善治疗习惯性便秘。尝治一青年女子，大便秘结已十余年之久，每4～5天大便1次，粪便状如羊屎，主取火麻仁15克，郁李仁15克，瓜蒌30克，风化硝10克，水煎服。服药两剂，大便干象缓解，又服2剂，每日大便1次，状如常人。

晚蚕沙——皂荚（皂角子）（见第16页）。

瓜蒌——枳实

瓜蒌甘寒滑润，既能上清肺胃之热、涤痰导滞，又能宽中下气、开胸散结，还能下滑大肠、润肠以通便；枳实苦温降气，善于破气滞、行痰湿、消积滞、除痞塞，为中焦脾胃之要药。瓜蒌以守为主，枳实以散为要。二药参合，相互制约，相互促进，互制其短而展其长，共奏破气消积、宽胸散结、润肠通便之功。

注：油当归即当归放置日久以后走油者，称为油当归。用当归身代之亦可。

二、积滞气逆

程某男65岁病历号51、10、482

患胃病已20余年，膨闷胀满，时常作痛，经治多年，时轻时重，迄未痊愈，近年来每服沉香化滞丸病痛减轻，遂赖此药维持。近2个月虽服前药，不但症状不减，又增咽下困难，固体食物尤为困难，咽下旋即吐出，嗳气频频，口涎极多，每日只食流食少许，日渐消瘦，大便隔日1次。经医院检查为食管下端狭窄。患者吸烟，无饮酒嗜好。

舌苔垢腻，脉象沉涩。

【辨证立法】

久患胃病，脾胃已伤，气机不顺，上逆而呕。消化力弱，积滞不散，胀满嗳气频频，当以降逆行气消积法治之。

【处方】

干薤白10克

全瓜蒌18克(同捣)

怀牛膝10克

蔻仁各3克（同捣）

北沙参3克

莱菔子

缨各6克

丹参12克（米炒）

紫厚朴5克

炒枳壳5克

焦内金10克

赭石15克

旋覆花6克（同布包）

广皮炭6克

杏仁各6克（同捣）

白芝麻30克（生研）二诊：服药4剂，胀痛、呕逆、嗳气均见好转，惟食欲不振，仍不能咽固体食物。前方去牛膝、鸡内金、北沙参，加丁香2克、柿蒂6克、茜草根6克。

三诊：连服2剂，呕逆已止，胀痛减轻，嗳气渐少。

【处方】

薤白头10克

全瓜蒌18克(同捣)

白芝麻30克（生研）

杏仁泥6克

广皮炭6克

炙甘草6克

半夏

建神曲6克

6克（同布包）火麻仁15克

莱菔子

缨各6克

赭石15克

旋覆花6克（同布包）

分心木10克

苦桔梗5克

炒枳壳5克

四诊：服药4剂，除仍不能咽固体食物外，余证均大为减轻，食量亦增。

前方中加娑罗子10克作常服方。

【解读】

本病为食管狭窄症，据患者之子云：“医院检查食管下端有萎缩现象，原因未明。施师则以降逆、理气、消积之法治之，症状逐渐消失。前后曾用旋覆代赭石汤、瓜蒌薤白散、丹参饮、济生瓜蒌实丸、半夏汤等方化裁。白芝麻润燥除噎、通便。治呃逆嗳气，颇有实效。

旋覆花——赭石（见第39页）。

瓜蒌——薤白（见第74页）。

砂仁——蔻仁（见第17页）。

莱菔子——莱菔缨（见第17页）。

桔梗——枳壳（见第32页）。

半夏曲——建神曲（见第34页）。

注：分心木为核桃果核内的木质隔膜，书云：其味苦涩收敛，固肾涩精，为施师经验。本品善理胸膈之气，有消胀宽胸止痛之功。

第五节食管癌（噎膈）

常某男38岁干部病历号54、1、9

经北京某医院检查，诊断为食管癌，已半年佘，近来每日只能食流质，喉间堵闷，胃部胀满，泛酸嗳气，口中痰涎多，背痛，精神倦怠，医院拟手术治疗，患者不愿，故用中医治疗。

舌苔厚腻，脉细软。

【辨证立法】

痰气交结，气血运行受阻，久则气血痰结，遂成噎膈之证,拟化痰解郁，调理气血为治。

【处方】

杏仁各6克（同捣）

苦桔梗5克

法半夏6克

广皮炭5克

淮牛膝10克

赭石12克

旋覆花6克（同布包）

薤白头10克

全瓜蒌18克（同捣）

茜草根10克

牛蒡子6克

紫厚朴5克

莱菔子

缨各6克

米丹参15克二诊：服8剂，噎减轻，泛酸，嗳气及背痛均减轻，已能食馒头及挂面等物，但食后不易消化。

【处方】

薤白头10克

全瓜蒌24克（同捣）

紫油朴5克

丹参15克（米炒）

山慈菇10克

赭石12克

旋覆花6克（同布包）

法半夏6克

淮牛膝6克

绿萼梅6克

杏仁各6克

茜草根10克

牛蒡子

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