施今墨医案解读

消化系统疾病(10)

15克八诊：自1953年就诊以来，迄今已近5年，服药百余剂，病势趋向好转，此后每觉症状加重，患者自选二诊及七诊方交替服用，诸症即见减轻，惟肝区压痛逐渐增重，如大石重压之感，肝脏内部跳动如化脓状，在睡眠时不敢右侧卧压，右上肢发麻。

【处方】

瓦楞子24克（打，先煎）

米党参18克

云茯苓10克

法半夏10克

化橘红6克

制6克

炙甘草6克

浮海石10克（醋煅包煎）

生鳖甲15克（先煎）

鲜生姜3片

桃杏仁各10克（同捣）

牡丹皮10克

龙胆草6克

绵茵陈24克

水红花子15克

大枣3枚

川桂枝

醋柴胡

各3克（同炒）

赤、白芍各6克

京三棱

蓬莪术各6克

【解读】

服上药十余剂后，右肋部压痛逐渐减轻，一日晨起大便时，便内混有长约寸余黄绿青三种颜色的条状物。又于10月8日中午大便时混有手掌大之圆形灰色囊状物两个半块。此物排下以后，右肋部发空，原叩诊时之浊音界已恢复正常范围，疼痛区域亦大为缩小，相隔3～4天后进行灌肠，又便下一部分灰色破碎的黏膜。此后肝区压痛完全消失，再经医院检查肝功能，麝香草酚试验为4个单位，恢复正常。本案究属何病，迄未确诊。临床经过如此，仅录全案以供参考。

赤、白芍——柴胡（见第11页）。

酒黄芩——酒黄连（见第12页）。

晚蚕沙——炒皂角子（见第16页）。

旋覆花——赭石（见第39页）。

车前子——车前草（见第13页）。

车前草——墨旱莲（见第115页）。

白茅根——白苇根（见第3页）。

煨草果——黄常山（见第51页）。

知母——生石膏（见第25页）。

黄芩——黄柏

黄芩（见第12页）。

黄芩苦寒，体轻主浮，善清上焦肺火，有解热、利尿、镇静、降压之功；黄柏苦寒，沉阴下降，善解下焦之火。二药参合，上下俱清，泻火解毒之力益彰，尤其对肝病之低热甚为相宜。

生龙骨——生牡蛎（见第46页）。

白蒺藜——白薇（见第48页）。

石决明——草决明（决明子）（见第47页）。

厚朴花——玫瑰花（见第30页）。

陈橘红——陈橘络（见第66页）。

朱茯神——朱寸冬（见第26页）。

杭白芍——桂枝（见第2页）。

生酸枣仁——熟酸枣仁

酸枣仁为鼠李科落叶灌木或乔木酸枣的成熟种子。味甘、酸，性平。入心、肝、胆经。临床应用有生、炒两种。生枣仁即是酸枣仁的生品入药。酸枣味酸性收，枣仁则甘润性平，能宣通肝、胆二经之滞，以通利血脉、清泻虚热，治疗胆热好眠、心腹寒热、邪气结聚、血痹等症。熟枣仁即是酸枣仁炒熟入药，能收敛肝、脾津液，以补肝体制肝用，治疗肝胆不足、虚烦不眠、烦渴、多汗等症。

熟枣仁补肝宁心安神，生枣仁清肝宁心安神。熟枣仁收敛津液，以补肝体为用，生枣仁以疏利肝胆血脉，以清虚热为用。二药参合，一补一清，清补合法，宁心安神的力量增强。

酸枣仁善治失眠诸症，现代药理研究证明，本品水溶性成分有镇静、催眠作用。《本草逢源》云：“酸枣仁，熟则收敛精液，故疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生则导虚热，故疗胆热好眠，神昏倦怠之证。”

经谓：肝藏血，心主血，肝藏魂，心藏神。故取枣仁以养心阴，益肝血而宁心安神治失眠是也。

冬瓜子——冬葵子（见第13页）。

瓦楞子——滑石块

瓦楞子味咸性平，入于血分，软坚散结，化瘀止痛，滑石色白滑利，甘淡性寒，清热渗湿，祛暑，滑窍通淋。瓦楞子突出一个化字，滑石侧重一个利字。二药伍用，相互促进，软坚化石、通淋止痛之力增强。

滑石入药有滑石块和滑石粉两种。施老临证处方时，常取滑石块入药。

瓦楞子、滑石块伍用，是为治疗尿路结石症而设。临证之际，也常与车前草、墨旱莲等药参伍，以便加强利尿通淋作用。

桃仁——杏仁（见第66页）。

盐知母——盐黄柏

知母甘寒滋肾润燥，苦寒清热泻火；黄柏苦寒坚阴，清热燥热，泻火解毒，善退虚热。二药伍用，相互促进，滋阴清热退热，泻火解毒、除湿止带益彰。

知母、黄柏伍用，出自李东垣《兰室秘藏》滋肾丸。治下焦湿热，小便癃闭，点滴不通。李杲曰：“知母其用有四：泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。仲景用此入白虎汤治不得眠者，烦躁也。烦出于肺，躁出于肾，君以石膏，佐以知母之苦寒，以清肾之源，缓以甘草、粳米，使不速下也。又凡病小便闭塞而渴者，热在上焦气分，肺中伏热，不能生水，**绝其化源，宜用气薄味薄淡渗之药，以泻肺火、清肺金而滋水之化源。若热在下焦血分而不渴者，乃真水不足，**干涸，乃无阴则阳无以化，法当用黄柏、知母大苦大寒之药，以补肾与**，使阴气行而阳气自化，小便自通。”李时珍曰：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃二经气分药也，黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行。”《本草正》载：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制**、命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药。”张元素《医学启源》曰：“凡小便不利，知母黄柏为君，茯苓、泽泻为使。”

知母、黄柏、甘草伍用，张景岳定名为“正气汤”，治阴分有火盗汗等症。

施师用盐炙之入药，意即引药直达下焦肝肾是也。

半夏曲——建神曲（见第34页）。

火麻仁——郁李仁（见第93页）。

生酸枣仁——生栀仁

酸枣仁甘酸而润，养心安神，清心除烦，益阴敛汗；栀子味苦性寒，质体轻浮，能升能降，清热泻火，凉血解毒，清心除烦。酸枣仁以补为主，栀子以泻为要。二药参合，一补一泻，相互为用，清心凉肝，泻热除烦，安心神、疗失眠的力量增强。

施老临证处方时，习惯以生枣仁、生栀仁配伍应用。酸枣仁生品善清，熟品善补。栀子仁生品入药，也是取其清心热之长。二药协同为用，清热除烦、安神增眠的力量增强。

生酸枣仁、生栀仁伍用，善治心热火旺的失眠诸症。不论虚火、实火，均堪使用。属虚火者，常与女贞子、墨旱莲参合；属实火者，可与黄连、肉桂伍用，但肉桂用量不宜太大，少佐即可。

磁朱丸——秫米

秫米为谷物之辈，善补中脏，和胃安眠；磁朱丸为矿石之属，故重镇去怯，镇静安神，益肾平肝。二者参合，滋肾平肝、镇静安神、和胃安眠的力量增强。

注：磁朱丸出自《千金方》，系孙思邈创制。本品由磁石60克，朱砂30克，六神曲90克，制成小丸。诸药参合，能滋肾明目、镇静安神，可治疗心悸、失眠、寐而不安、视物昏花等症。

鲜生地黄——鲜石斛（见第26页）。

紫石英——紫贝齿

紫石英为一种含氟化钙的矿石。色紫而有光莹，故名紫石英。本品味甘，性温。入心、肝经。既能镇心安神定惊，又能降逆气、暖子宫；紫贝齿为宝贝科软体动物的贝壳。味咸，性平。入肝经。能清肝明目、镇静安神。

紫石英入于血分，上能镇心，定惊悸，安魂魄，镇逆气，重以去怯是也；下能益肝，填补下焦，散阴火，止消渴，暖胞宫。紫贝齿亦走血分，既能清肝明目，又能镇惊安神，为去怯佳品。二药相互为用，镇静安神、平肝潜阳、降低血压益彰。

瓦楞子——牡蛎

瓦楞子咸平，善走血分，破血结、消痞块，祛瘀定痛，和胃止酸；牡蛎咸寒，质体重坠，软坚散结，消散痞块。二药伍用，相互促进，化瘀散结，消除痞块之力增强。

滑石块——浮海石

浮海石体虚轻浮，善于清肃肺气，通利水道，软坚散结；滑石上能发表（即荡上、中焦之湿热）下可利水道（即荡中、下焦之湿热），功擅荡热燥湿，通利六腑、九窍。浮海石以清为主，滑石以利为要。二药伍用，相互促进，清热渗湿、软坚化石、通淋止痛之力增强。用于治疗石淋、砂淋（尿路结石），以致小便淋漓不畅、尿道疼痛等症和前列腺肥大诸症。

川杜仲——川续断（见第48页）。

三棱——莪术

三棱甘平，为血中气药，长于破血中之气，以破血通经；莪术苦温，为气中血药，善破气中之血，以破气消积。二药伍用，气血双施，活血化瘀、行气止痛、化积消块力彰。

三棱、莪术伍用，出自《经验良方》三棱丸。用于治疗血滞经闭腹痛。

张锡纯谓：“三棱、莪术，若治陡然腹胁疼痛，由于气血凝滞者，可单用三棱、莪术，不必以补药佐之；若治瘀血积久过坚者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊。或用黄芪18克，三棱、莪术各10克，或减黄芪10克，加野台党参10克，其补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速，盖人之气血旺壮，愈能驾驭药力以胜病也。”又说：“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药。以治男子痃癖，女子癥瘕，月事不通，性非猛烈而建功甚速。其行气之力，又能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞之症。若与参、术、芪诸药并用，大能开胃增食，调气和血。”

注：水红花子为植物荭草的干燥果实。味咸、性寒。消瘀破积，健脾利湿。治胁腹癥积，水臌，胃痛，食少腹胀，失眠，疮肿，瘰疬等症。

第二十节结核性腹膜炎（腹痛）

都某男58岁病历号52、8、285

病程8个月，腹痛而胀大，小便短赤，腿足均现浮肿，且有麻木及冷感，心跳气短，食睡尚如常。最近1个月兼患疝气，曾经某医院诊断为结核性腹膜炎。

舌苔薄白，六脉沉迟。

【辨证立法】

肾阳不充，寒湿凝聚不化，腹痛胀大，水道不利，下肢浮肿，近发疝气亦属寒凝之象，当以温肾阳，利水道，调气机治之。

【处方】

北柴胡

川桂枝各5克（同炒）

杭白芍6克

大腹皮

子各10克

紫厚朴5克

川附片6克

冬瓜

葵子各12克（同捣）台乌药6克

川楝子6克

车前草

墨旱莲各10克

赤小豆

茯苓各12克

炙甘草5克

二诊：药服3剂，小溲增多，浮肿渐消，余症仍无变化，病属慢性，丸方图治。

【处方】

川附片30克

北柴胡30克

豨莶草30克

花槟榔

大腹皮各30克

淡猪苓30克

陈广皮15克

川萆薢30克

炙甘草15克

川桂枝30克

川楝子30克

车前子30克

紫厚朴15克

荔枝核各30克

酒杭芍60克

炒远志30克

巴戟天30克

台乌药30克

建泽泻30克

云茯苓

神各30克

盔沉香15克

冬葵子30克

莱菔子30克共研细末，炼蜜为小丸，每日早晚各服10克，白开水送服。

三诊：丸药共服两个半月，近将服完。腹痛大减已不胀，下肢浮肿全消。惟行路过多仍现浮肿，两腿麻木冷痛亦大好转，小便通利，食睡均佳，疝气亦愈十分之八，再用丸药治之以冀痊可。

【处方】

威灵仙30克

巴戟天30克

川萆薢30克

山茱萸30克

北柴胡30克

车前子30克

大熟地30克

建泽泻30克

均青皮15克

炙黄芪60克

醋元胡30克

豨莶草30克

云苓块30克

川楝子30克

广橘核30克

紫厚朴15克

淡猪苓30克

广陈皮15克

川附片60克

上肉桂30克

酒杭芍60克

汉防己30克

白乌药30克

大腹皮30克

春砂仁15克

野於术30克

炙甘草15克共研细末，炼蜜为小丸，每日早晚各服10克，白开水送服。

【解读】

结核性腹膜炎大多继发于其他结核病灶，如肠结核、肠系膜淋巴结结核、盆腔结核等病灶直接蔓延而形成。少数病例可由血行播散而引起。中医是属“腹痛”、“腹胀”范畴。本案恙由寒邪久聚，水气凝结而肢肿，水道不利，导致气机不调，遂有腹痛而胀之症。寒水凝聚，多由命火不充，故施师治此症从温肾阳着眼，兼施通利法。釜底火盛寒水得从气化，三焦通利，肿胀得消，诸症遂除。

杭白芍——川桂枝、柴胡（见第11页）。

盐橘核——盐荔核

橘核沉降，入足厥阴肝经，功专行气、散结、止痛；荔枝核善走肝经血分，功擅行气、散寒、止痛。二药参合，专入肝经，直达少腹，祛寒止痛、散结消肿之功益彰。

橘核、荔枝核伍用，应用范围甚广，治小肠疝气，阴囊、睾丸肿痛者，习惯与炒小茴、吴茱萸合用；治气滞血瘀，胃脘疼痛，少腹疼痛，宜与香附、乌药参合。

施老经验，橘核、荔枝核均以盐炙入药，意即令其专走下焦，提高治疗作用。

车前草——墨旱莲（见第115页）。

大腹皮——大腹子（槟榔）（见第153页）。

冬瓜子——冬葵子（见第13页）。

赤茯苓——赤小豆（见第13页）。

注1：均青皮又叫个青皮，呈不规则的圆球形，直径2～www.youxs.org，小于1厘米的称“青皮子”。表面深灰色或黑绿色，有细皱纹及小瘤状突起。气清香，味辛苦。以坚实、个整齐、皮厚、香气浓者为佳。

注2：盔沉香是指进口沉香而言。实为植物沉香的含有树脂的木材。多呈盔帽状而得名。表面呈褐色，常有黑色与黄色交错的纹理，平滑光润。质体沉重，能沉于水，或半沉半浮。有特殊的香气，味苦。燃烧时有油渗出，香气浓烈。

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